Formulir Registrasi

PESERTA

Nama Lengkap & Gelar:

Asal Instansi / Kota:

Alamat:

Kode Pos:

Provinsi:

Telpon / Handphone:

Email:

Sponsor:

  • Nama Perusahaan:

  • Alamat Perusahaan:

  • Nama Kontak Personal:

  • Telpon Personal:

  • Email Perusahaan:

Upload bukti bayar:


Kontribusi Peserta Rp2.500.000,00- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi

Konfirmasi Kepesertaan:

  • Sebelum 15 Januari 2012 : Rp2.500.000,00-
  • Sesudah 15 Januari 2012 : Rp2.750.000,00-
  • On site : Rp3.000.000,00-

Akoodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp250.000,00- - Rp300.000,00-*)

Pendaftaran via transfer bank ke

Nama Bank :Bank BCA KCU Cirebon
No. Rekening :1341015478
Atas Nama :Junaedi, S.Kep